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发表于 2012-7-18 15:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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      请教大家:现在居民医保报销比例是多少?甲类乙类有什么分别?住院能直接报销吗?
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发表于 2012-7-18 23:30 | 显示全部楼层
2012年城镇居民医疗保险政策

发布时间:
2011-9-6 16:01:06
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shbx
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城镇居民基本医疗保险是政府主办的社会保险,实行个人缴费与政府补助相结合,重点保障参保居民的住院医疗、门诊大病医疗(特殊疾病门诊)、计划生育医疗和普通门诊医疗支出。
城镇居民大额补充医疗保险是由各级社会保险部门负责的补充保险,由个人缴费,重点对大额医疗费用给予二次补偿,进一步提高参保居民的医疗保障水平。
一、参保人员范围
本市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民,不受户籍限制。
同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的,不能重复享受待遇。
二、参保缴费时间
2011年9月1日—2011年11月30日。
三、医保待遇享受时间
参保大学生享受医疗保险待遇时间:2011年9月1日—2012年8月31日;
参保居民和其他学生享受医疗保险待遇时间:2012年1月1日—2012年12月31日。
四、筹资标准及支付限额
2012年城镇居民基本医疗保险筹资标准及统筹支付限额一览表
单位:元
         
年筹资
标 准
各级财政
补 助
个人缴费
年度最高 支付限额
一 般 居 民
320
200
120
12万
特殊群体
大学生、中专、技校、中小学等城镇各类学校学生及18周岁以下未成年人
230
200
30
12万
被征地农民
230
200
30
12万
优抚对象和低收入家庭60周岁以上的老年人
320
260
60
12万
低保家庭的学生和儿童
230
230
个人不缴费
12万
重度残疾的学生和儿童
230
230
个人不缴费
12万
低保、重度残疾成年人
320
320
个人不缴费
12万

2012年城镇居民大额补充医疗保险筹资标准及大额补偿支付限额一览表
                                                           单位:元
      
个人缴费
年度最高支付限额
一般居民及低保人员、优抚对象、重度残疾成年人和低收入家庭60周岁以上的老年人
30
16万
大学生、中专、技校、中小学等城镇各类学校学生及18周岁以下未成年人
10
    16万
被征地农民
10
    16万
五、参保缴费方式
洛阳银行开通城镇居民医疗保险缴费系统。城市区一般居民、少年儿童首次参保:请携带户口簿(或居民身份证)原件及复印件,到户籍所在地的社区,办理参保登记手续;5个工作日之后,请携带户口簿或居民身份证到就近的洛阳银行网点缴费;缴费次日起,请携带缴费凭证、一寸近期免冠照片1张和医疗保险证卡费7元,到户籍所在地的社区或各区社会保险经办机构办理医疗保险证卡。续保:请携带居民身份证或居民医保卡,直接到就近的洛阳银行网点缴费。
低收入家庭60周岁以上老年人:请先到户籍所在社区办理相应的资格认定手续——由社区进行初审,乡(镇)、街道办事处复核,县(市、区)民政部门负责认定审批后,社区负责更新系统中的参保人员身份信息,然后再办理缴费手续。
低保人员、优抚对象:由县(市、区)民政部门负责参保;重度残疾人员:由残联部门负责参保 。个人参加大额补充医疗保险的,请携带居民身份证或居民医保卡,直接到就近的洛阳银行网点缴费。
各类学校学生:由学校负责统一组织参保缴费。



各县(市)按原缴费办法办理参保续保手续。
六、医疗保险待遇
1、提高基本医疗保险最高支付限额
一个医疗保险年度内,城镇居民基本医疗保险最高支付限额由6万元提高至12万元。
2、提高住院报销比例
医院级别
起付标准
报销比例
一级医院
100元(含定点社区基层卫生服务机构)
80%
二级医院
400元
70%
三级医院
600元
60%
家庭病床
100元
60%
3、提高大额补充医疗保险待遇
一个医疗保险年度内,大额补充医疗保险对大额医疗费用给予二次补偿,最高支付限额为16万元。参保居民单次住院发生的医疗费用中,属统筹基金支付范围内的部分,在统筹基金按比例支付后,其个人负担部分超过6000元的,由大额补充医疗保险对超过部分按50%给予二次补偿。
4提高学生儿童重大疾病医疗保障水平
不满18周岁(含18周岁)的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的,住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用,由城镇居民医保基金按90%的比例支付,个人负担10%。
5提高意外伤害住院医疗费用报销待遇
符合意外伤害报销范围的住院医疗费,按各级医院住院报销比例支付,不再执行最高4000元的统筹基金支付限额。
6、提高城镇居民计划生育医疗待遇
参加城镇居民医疗保险的育龄妇女,不在另行缴纳费用,同时享受计划圣徒医疗待遇,计划生育住院医疗费按定额补助:正常分娩500元,异常分娩(难产)800元,剖宫产(有剖宫产手术指征的)1500元。
7、扩大普通门诊待遇享受范围至全体参保城镇居民
一个医疗保险年度内,普通门诊不设起付线,进入统筹基金支付范围内的医疗费用按50%的比例报销,统筹基金最高支付限额为300元。
具备医疗条件的初中以上的学校,其参保学生的普通门诊医疗统筹费用由学校统一管理;其他参保居民和学生的普通门诊医疗统筹费用由就近的门诊统筹定点医疗机构统一管理。普通门诊统筹费用,由社会保险经办机构按照每人每年40元的标准,分别拨付给学校或门诊统筹定点医疗机构包干使用。
普通门诊实行门诊定点医疗机构首诊制。参保居民的门诊首诊定点医疗机构原则上为本人户籍所在地或参保登记所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。参保居民因户籍或居住地变更,需变更首诊定点医疗机构的,应在每年的12月1日至20日之间,持户籍或居住地变更的有效证明到本人所在辖区的县(市、区)社会保险中心办理变更。
凡未经首诊定点医疗机构转诊,在其他医疗机构发生的门诊医疗费用,除急诊外,一律不予报销。
8、扩大特殊疾病门诊病种范围为18种
A:下列8种特殊疾病门诊病种,符合统筹基金支付范围的医疗费按60%的比例报销:
(1)慢性肾功能衰竭的透析;(2)恶性肿瘤的放疗、化疗;(3)器官移植术后的抗排异反应治疗;(4)血友病;(5)结核病化疗;(6)丙肝干扰素治疗(48周);(7)相关疾病激素替代治疗;(8)门诊抢救死亡的医疗费用。
B:下列10种特殊疾病门诊病种,符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销:
(1)肾脏疾病(指肾脏综合症和慢性肾小球肾炎)(160元/月);(2)心脏支架术后抗凝(200元/月);(3)糖尿病并发症(指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变)(160元/月);(4)肝硬化失代偿期合并腹水(200元/月);(5)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(6)再生障碍性贫血(240元/月);(7)白内障超声乳化(790元/单眼);(8)精神病(100元/月);(9)风湿类疾病(指系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性硬化症和多发性肌炎)(240元/月);(10)眼底出血激光治疗(85元/次×次数)。
实行集中认定的6个病种是:肾脏疾病、糖尿病并发症、肝硬化失代偿期合并腹水、Ⅱ度以上心衰、风湿类疾病和丙肝干扰素治疗。社会保险部门每月组织一次认定。城市区参保居民,在市社会保险事业管理局二楼服务大厅30、31号窗口申请认定(节假日除外);各县(市)参保居民到所在县(市)社会保险中心申请认定。
其他病种实行非集中认定。初认定和复审均通过定点医院医疗保险办公室进行申请。
城镇居民医疗保险特殊疾病门诊具体业务经办流程和详细规定参照《洛阳市基本医疗保险特殊疾病门诊手册》执行。
9、继续将新出生婴儿纳入保障范围
新出生的婴儿,自出生之日起3个月内参保缴费的,从缴费次月起享受城镇居民医疗保险待遇。
10、其他优惠政策
中医院住院
在同级医院起付标准基础上降低100元
14岁以下少年儿童住院
起付标准减半执行
30日内因同种疾病二次住院
只缴纳一次起付标准
一个医疗保险年度第二次及以后住院
起付标准减半执行
七、县(市)参保居民在市区定点医院就医出院时可直接报销医疗费
我市城镇居民基本医疗保险于2010年7月起实行市级统筹。各县(市)参保居民转往洛阳市区医院就医及在洛阳市区长期居住的县(市)参保居民就医,实行定点医院管理,在指定的13家市区定点医院就医出院结算时,可直接报销医疗费。
13家市区定点医院是:河南科技大学第一附属医院、洛阳市中心医院、中国人民解放军第150中心医院、河南省洛阳正骨医院、河南科技大学第二附属医院、洛阳市第一人民医院、洛阳市第三人民医院、洛阳市第五人民医院、洛阳东方医院、中国人民解放军第五三四医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心。
八、基本医疗保险和大额补充医疗保险报销结算
参保居民出院时,在定点医疗机构结清个人应付的起付标准、个人负担部分和自费金额,统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。
大额补充医疗保险医疗费用二次补偿在定点医疗机构实行同步结算。
九、参保居民可办理转外就医及异地居住就医
城镇居民参保后,符合市外转诊就医的(经本市二级甲等医院或三级医院多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症或本市无治疗条件进行的检查治疗项目),由医疗专家签字,所在医院医保办审核,经市社会保险事业管理局审批后,可办理市外转诊就医手续。
城镇居民参保后,在外地长期居住的,凭本人异地暂住证、异地社区证明或异地务工劳动合同,经市、县社保经办机构审批后,可办理异地居住就医手续。
凡未经审批在异地发生的医疗费用,除急诊外,一律不予报销。
十、鼓励参保居民参加大额补充医疗保险
鼓励广大城镇居民在参加基本医疗保险的基础上,通过参加大额补充医疗保险,提高个人的医疗保障水平。大额补充医疗保险缴费时间与基本医疗保险同步。
十一、建立鼓励居民长期参保缴费机制
1、大学生参加城镇居民基本医疗保险缴费年限,可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。毕业后未能及时就业,学籍档案暂时在学校保管期间,可继续随同学校参加城镇居民医疗保险。连续缴费年限可与其在洛阳市就业后参加城镇职工医疗保险的年限合并计算。
2、法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的,其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限(不含本人18周岁以前的缴费年限)按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
3、参保居民连续缴费每满5年,医保基金报销比例提高5个百分点,累计不超过10个百分点。
4、对确有困难不能参加城镇职工医疗保险的关闭破产集体企业和困难企业职工,由单位提出申请,经省级人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险,其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限,可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
十二、市区咨询电话
劳动保障咨询服务中心热线:12333
洛阳市社会保险事业管理局:0379-63221792
地址:西工区唐宫中路40号二楼服务大厅35号窗口
中国人寿保险洛阳分公司健康保险部:0379-63341259
地址:西工区涧东路30号一楼服务大厅
                                 


                                                                                       洛阳市社会保险事业管理局


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发表于 2012-7-18 23:36 | 显示全部楼层
2012年1月1日起,洛阳市城镇居民医疗保险实行新政策:基本医疗保险统筹基金最高支付限额由6万元调整至12万元;基本医疗保险的报销比例提高5%;提高意外伤害住院医疗费用报销待遇;提高学生、儿童重大疾病医疗保障水平;提高城镇居民计划生育医疗待遇;扩大普通门诊待遇享受范围至全体参保城镇居民;扩大特殊疾病门诊病种范围至18种;将被征地农民纳入城镇居民医疗保障范围;参加大额补充医疗保险的居民可享受医疗费用二次补偿待遇。
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发表于 2012-7-22 20:25 | 显示全部楼层
1、居民医保根据医院级别,起付标准和报销比例各不同。也就是说,小医院起付线低,报销比例大;大医院起付线高,报销比例小。
2、乙类是在甲类的基础上,个人多负担10%。举例,如果甲类80%报销,那么乙类就是70%。
3、只要是医保定点医院,住院都是直接报销。也就是病人只付自负部分。
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发表于 2012-8-15 06:33 | 显示全部楼层
关于调整单病种结算有关问题的通知

发布时间:
2012-7-27 8:49:09
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shbx


关于调整单病种结算有关问题的通知

洛社险〔2012〕25号

各县(市)社会保险中心,各定点医疗机构:
为进一步提高参保患者的基本医疗保险待遇,根据我市基本医疗保险统筹基金收支情况,结合相关病种在不同医疗机构费用情况,经研究,决定对我市单病种限价进行适当调整,现将有关事项通知如下:
一、调整范围
(一)单病种限价标准由按医院等级确定改变为按医院收费级别确定。
(二)取消的单病种:腹外疝(DBZ.050)、泌尿系结石(DBZ.170)、特发性室性心动过速(DBZ.190)。
(三)新增的单病种:腹股沟斜疝、腹股沟直疝、输尿管结石、膀胱结石、慢性扁桃体炎、肺炎链球菌性肺炎、支原体性肺炎、先天性巨结肠、风湿性二尖瓣病变、乳腺恶性肿瘤、胃体恶性肿瘤、贲门癌、直肠恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、肺恶性肿瘤。腹股沟斜疝和腹股沟直疝限额不分成人和小儿。
(四)单病种限额:见附件。
二、结算原则及结算办法
单病种结算的原则是:病种限价、定额结算、超支不补、结余留用。即对按单病种限价结算的疾病,按照临床诊断标准(ICD-10)、治疗方法、出院标准等指标进行控制,按此标准完成治疗的,医疗机构与病人按实际费用和政策规定比例结算。医疗机构在与市社会保险事业管理局结算时,实际费用不足限价80%的,按实际费用结算;实际费用在限价80%(含)-100%(含)之间的,在结算时,补足结余部分;实际费用大于限价的,按限价结算。发生在外地的住院费用,属于单病种限价范围的,在病种限价内报销。
三、单病种结算要求
(一)按单病种结算的病种其限价标准包括统筹基金支付部分和个人负担部分(起付标准、分段挂钩比例和特诊特治)的全部费用,不包括自费部分,但自费部分不应超过《医疗服务协议》约定的比例。不允许将病种限额分解到每一个病人。除自费部分外,不允许将超出病种限价的费用转嫁住院病人。
(二)按单病种结算的病种限额标准包括并发症治疗的相关费用。
(三)急性脑梗塞在结算时分三种情况,急性腔隙性脑梗塞和急性脑梗塞(非腔隙性)按单病种结算,下列几种情况按项目结算:
1.大面积脑梗塞(梗死范围≧两个脑叶);
2.脑干、小脑急性梗塞(非腔隙性);
3.进展性卒中;
4.进行介入诊断、治疗的脑梗塞。
(四)单病种结算以出院诊断为依据,各定点医疗机构在收治属单病种结算的参保患者住院时,应严格按照临床诊断标准进行诊断,不得将符合单病种的重病人按普通住院处理,亦不得将不符合单病种的轻病人纳入单病种结算,尤其在收治脑梗塞、冠心病、颈椎病和腰椎间盘突出患者时,一定要严格把握诊断标准,此类病人在住院期间离开医院,均视为不够住院标准或已达出院标准。CT或MRI作为脑梗塞、颈椎病和腰椎间盘突出诊断的必要依据。
(六)要切实维护参保患者的基本医疗权益,不能以费用超限额为由,让达不到出院标准的患者出院,也不能让达到临床治愈标准而费用没有达到限额的患者延长住院时间。
(七)对一些在基层医疗机构可以得到较好治疗的病种,设置病种限价,其目的是引导参保患者到起付标准低、报销比例高的基层医疗机构住院,病人到高级别医院就诊,接诊医生应建议病人到基层医疗机构住院,以免个人负担加重。
四、对违反以上要求的处理办法
(一)达不到单病种诊断标准而纳入单病种结算的,其费用统筹基金不予支付;夸大病情将可以在门诊完成治疗的患者收入住院治疗,按达不到住院标准对待。
(二)推诿符合单病种诊断标准的重病人,造成投诉或其它不良后果者,在结算时按该病种限价的2—3倍扣款,情节严重者,暂停或终止医保业务。
(三)未征得患者或其家属同意,住院病人自费部分超过《医疗服务协议》规定比例或将单病种超限额部分转嫁病人,在结算时处以违规金额1—3倍的扣款。
五、本通知从2012年8月1日起执行,既往有关单病种结算的文件与本通知不一致者,以本通知为准。
附件:单病种结算病种及医疗费限额
                                                                    
                                                                  洛阳市社会保险事业管理局



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关于大额补充医疗保险与城镇基本医疗保险实行同步结算通知

发布时间:
2012-5-4 11:57:44
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关于大额补充医疗保险与城镇基本医疗保险
          实行同步结算的通知
                                      洛社险〔2012〕12号

各定点医疗机构、有关定点零售药店,有关单位,局有关科室:
为贯彻落实市委、市政府2012“作风转变年”活动精神,进一步完善医疗保险结算方式,减少参保人员就医结算报销环节,缩短医疗费用结算报销周期,解决参保患者大额医疗费用垫资经济负担,为参保人员提供更便捷的医疗保障服务,经研究决定,我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇基本医疗保险)参保人员就医大额补充医疗保险与基本医疗保险费实行同步结算。现将有关事宜通知如下:
一、同步结算的范围
大额补充医疗保险与城镇基本医疗保险同步结算,是指我市城镇基本医疗保险参保人员参加大额补充医疗保险后,在市区定点医疗机构(特门患者在定点零售药店购药)就医结束通过“洛阳市社会保险管理信息系统”结算医疗费用时,大额补充医疗保险的赔付与城镇基本医疗保险统筹基金的结算、支付同步进行,即定点医疗机构、定点零售药店购药(以下简称“两定单位”)与患者结算医疗费用时,参保患者只需支付应由个人负担的医疗费用,其余应由统筹基金支付和大额补充医疗保险赔付的部分由市社会保险事业管理局(以下简称市社保局)和保险公司与“两定单位”直接结算。
异地安置、转外就医、非定点医疗机构就医人员医疗费用报销以及因欠缴医疗保险费无法在市内“两定单位”通过系统结算的参保人员医疗费用的报销仍按原规定执行。
二、就医管理与医疗服务项目管理
各定点医疗机构、定点零售药店、保险公司、局有关科室均有义务向参保人员宣传并认真贯彻执行国家、省、市有关城镇基本医疗保险及大额补充医疗保险有关政策。“两定单位”应将大额补充医疗保险赔付、结算工作纳入基本医疗保险医保工作人员职责范围,相关人员应熟悉有关洛阳市大额补充医疗保险有关政策,应将收治的大额补充医疗保险病人在住院病人一览表上显示,方便有关部门及时了解其收治的大额补充医疗保险参保病人的诊疗情况。定点医疗机构收治参保人员就诊时,应认真进行身份认定以及对参加大额补充医疗保险情况进行核对,如发现病人未缴纳大额补充医疗保险费应拒绝记账,病人所持身份证与本人不符应及时通知市社保局医疗监督科。参保人员就医产生的医疗费用应按规定及时在医疗保险网络系统登记,最长不得超过三天,否则按挂牌住院对待。
城镇基本医疗保险参保人员就医管理及医疗服务项目管理规定同样适用于参加大额补充医疗保险的职工和居民,两定单位应严格执行。
三、医疗费用的结算
(一)“两定单位”与参保患者之间的结算。我市城镇基本医疗保险参保人员在“两定单位”就医结束,“两定单位”通过“洛阳市社会保险管理信息系统”结算医疗费用时,参保患者只需支付“洛阳市社会保险管理信息系统”显示的应由个人负担(个人负担包括自费及按照基本医疗保险规定个人应自负部分)部分的医疗费用,其余应由统筹基金(含公务员医疗补助)支付或大额医疗保险赔付的部分分别由市社保局和保险公司与“两定单位”直接结算。
(二)“两定单位”与市社保局和保险公司之间的结算。
1.“两定单位”应于每月15日(遇节假日往后顺延)前携带对账单(一式两份)到市社保局二楼大厅核对结算金额(28、29号窗口核对统筹基金、公务员医疗补助及个人账户应支付金额;25、26号窗口核对大额补充医疗保险应赔付金额),经核对无误后分别提交相关票据。
2.市社保局相关科室和保险公司,应严格按照《关于对两定单位医疗费用实行限时审核结算的通知》(洛社险〔2008〕12号)的有关规定及时与“两定单位”进行结算。
四、医疗费用审核
城镇基本医疗保险参保人员住院就医系统结算的病历审核工作,按照洛阳市社会保险事业管理局制定的《洛阳市社会医疗保险出院病历集中审核实施方案(试行)》(洛社险〔2009〕2号)的有关规定进行,由市社保局负责组织实施,保险公司配合。
病历审核中,拒付的未进入大额补充医疗保险赔付的病历医疗费用,纳入基本医疗保险统筹基金;拒付的全大额补充医疗保险赔付的病历医疗费用,纳入大额补充医疗保险费;拒付的跨大额补充医疗保险赔付的病历医疗费用,按规定分别纳入基本医疗保险统筹基金和大额补充医疗保险费。
五、要求
(一)城镇基本医疗保险与大额补充医疗保险实行同步结算工作涉及到参保人员的切身利益和基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险费以及公务员医疗补助费的安全,各有关单位要高度重视这项工作,确保此项工作顺利开展。
(二)定点医疗机构在参保人员住院就医时,有义务提醒参保人员及时提交相关证件,参保人员住院就医后按规定的时限上传相关数据。
“两定单位”与参保患者结算医疗费用时,按照规定能通过系统同步结算的均应通过系统结算,因未及时提醒参保人员提交相关证件或者未按规定的时限上传相关数据,造成应同步而未实行同步结算,由参保人员个人垫资到市社保局报销的,一经查实,实行总额预付的定点医疗机构次年统一核算时,按照个人报销统筹基金支付部分的2倍从其上年度预付的统筹基金总额中予以扣除,并按照个人报销统筹基金支付金额的2倍核减当年预付统筹基金总额;非总额预付的定点医疗机构及定点零售药店,将重点加大对其审核力度。
由于“两定单位”工作人员不负责任而造成统筹基金、公务员医疗补助费或者大额补充医疗保险费流失的,损失部分由“两定单位”承担,在“两定单位”结算的金额中予以扣除并提请有关部门或者其所在单位追究有关人员的相关责任。
(三)商业保险公司经办部门未按照有关规定的期限与“两定单位”进行及时结算,造成“两定单位”无法对参保人员实行同步结算,参保人员投诉经查证属实的,将提请该公司追究有关人员的责任,由此产生的一切后果由该公司承担。
“两定单位”因未及时对账及提供相关手续造成统筹基金、个人账户、公务员医疗补助费或者大额补充医疗保险费无法按时支付的,造成的一切损失及后果由“两定单位”承担。
(四)本通知自2012年5月1日起实施。原实行同步结算的试点医疗机构应与保险公司及时结清保险公司拨付的周转金。
在实行同步结算工作中遇到的问题,请及时与市社保局医疗费用审核科联系(联系电话:63221771、63221781)。

         洛阳市社会保险事业管理局
                                                      二〇一二年四月二十三日


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发表于 2012-8-15 06:47 | 显示全部楼层
关于调整洛阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策的通知

发布时间:
2012-7-27 8:54:58
添加人:
shbx


洛阳市人力资源和社会保障局
关于调整洛阳市城镇基本医疗保险
特殊疾病门诊政策的通知

洛人社〔2012〕115号


各县(市)社会保险中心、各定点医疗机构:
为进一步提高参保人员的基本医疗待遇,根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况,决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整,现将有关事宜通知如下:
一、调整后的特殊疾病门诊病种范围
1.慢性肾功能衰竭
2.恶性肿瘤化疗、放疗
3.结核病活动期监督化疗
4.器官移植术后抗排异治疗
5.精神分裂症
6.情感性精神病(中重度抑郁症)
7.重症难治性强迫症
8.糖尿病并发症
9.Ⅰ型糖尿病
10.Ⅱ度以上心衰
11.慢性阻塞性肺疾病
12.再生障碍性贫血
13.系统性红斑狼疮
14.强直性脊柱炎
15.系统性硬化症
16.多发性皮肌炎
17.类风湿关节炎
18.原发性干燥综合征
19.眼底病激光治疗
20.动脉支架置入术后抗凝治疗
21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
22.肝硬化失代偿期
23.自身免疫性肝炎
24.白内障超声乳化加晶体植入治疗
25.脑垂体瘤
26.甲状腺功能减退
27.肾病综合症
28.慢性肾小球肾炎
29.丙型肝炎活动期干扰素治疗
30.高血压病Ⅲ期
31.帕金森综合症
32.血友病
33.门诊进行的康复治疗
34.小儿手足口病
35.门诊抢救死亡
二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准
(一)慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗)
1.认定标准:
①各种长期慢性肾脏疾病(CKD)病史;
②肾小球滤过率(GRF)<15ml/min;
③肾脏体积缩小或弥漫性损害;
④贫血,胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;
⑤其它参考指标:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。
2.认定有效期限:一次认定,长期有效。
3.门诊透析的治疗用药范围:
①血液透析,腹膜透析,透析器,透析用管路;
②抗贫血药,除重组人红细胞生成素外,其他限口服常释剂型;
③血红蛋白低于60g/L时,可以输压积红细胞、洗涤红细胞;
④循环系统降压药限三种以内;
⑤药用炭;
⑥动静脉造瘘术,腹膜透析置管术。
4.门诊非透析的治疗用药范围:
①血红蛋白≤80g/L,红细胞压积≤30%时,可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型;
②循环系统的降压药物可使用两种以内;
③药用炭;
④尿毒清颗粒;
⑤中草药。
5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭,可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。
6.化验检查项目:肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。
7.特别说明:按照国际肾功能损害的分期,此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人,GRF>15ml/min者,可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。急性肾功能衰竭应住院治疗。一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗,不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇,如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。
(二)恶性肿瘤化疗、放疗
1.认定标准:肿瘤的住院病史,手术病史,病理诊断,典型影像学诊断。
2.认定有效期限:自确诊之日起五年,五年后再次申请,须提供肿瘤复发或转移的证据。
3.化疗的治疗用药范围:化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。
(1)以下药物可单独使用或联合使用:
①(西药)抗肿瘤药;
②(西药)镇痛药;
③(西药)激素类;
④(中成药)抗肿瘤用药,限使用一种;
⑤α-干扰素、白介素一Ⅱ,在限制疾病范围内使用;
⑥血液病治疗可使用沙利度胺。
(2)在静脉化疗或介入化疗的前提下(中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围),可以使用以下药品:
①(西药)胃动力药和止吐药;
②(西药)升白细胞药;
③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药;
④(中成药)肿瘤辅助用药,限用一种。
4.放射治疗、用药范围:
①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀;
② [重组]人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子,根据血象必要时使用;
③抗肿瘤药(西药第10章节)中具有放疗增敏作用的药物。
5.化验检查项目:血细胞分析,肝功能,肝脏B超,内窥镜检查,肺部X线检查,病理学检查,肿瘤特异性标志物检查(限一项)。
6.特别说明:中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用,中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。
(三)结核病活动期监督化疗
1.认定标准:由市结核病防治部门统一认定。
2.认定有效期限:一个治疗周期。
3.诊疗用药范围:
①(西药)抗结核病类;
②其它具有抗结核作用的抗生素,复治病人可使用;
③下列药物限用二种:(西药)肝病辅助治疗药,口服常释剂;(中成药)护肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。
4.化验检查项目:痰细菌学、影像学(X光、B超)、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。
(四)器官移植术后抗排异治疗
1.认定标准:器官移植住院病史。
2.认定有效期限:一次认定,长期有效。
3.治疗用药范围:
①(西药)免疫抑制药;
②环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药;
③肾移植病人,(西药)循环系统药物限两种;
④肝移植病人,拉米夫定和替比夫定,限使用一种;
⑤(中成药)虫草菌发酵制剂(百令胶囊,金水宝胶囊等);
⑥葡醛内酯、联苯双酯。
4.化验检查项目:血细胞分析,尿液分析,肝功能+血浆蛋白,肾功能,环孢素浓度监测,B超或彩超(半年一次)。
(五)精神分裂症
1.认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史,无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。
2.认定有效期限:五年。
3.治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。
4.化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。
(六)情感性精神病(中重度抑郁症)
1.认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。
2.认定有效期限:二年。
3.治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。
4.化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。
(七)重症难治性强迫症
1.认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史,无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。
2.认定有效期限:二年。
3.治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。
4.化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。
(八)糖尿病并发症(仅指并发:眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和皮肤病变)
1.认定标准:
①糖尿病病史
②糖尿病肾病,肾功能中毒以上损害;
③糖尿病眼病,糖尿病视网膜病变二期及以上;
④糖尿病周围神经病变,肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常;
⑤糖尿病皮肤病变:仅指糖尿病足,足部(踝关节周围及以下部位)溃疡、坏疽和(或)深层组织破坏。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①胰岛素为主要治疗药物,使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。在使用主要治疗药物的前提下,可以使用以下辅助药物:(西药)口服降糖药、(中成药)消渴丸、(西药)循环系统药物(限两种)、维生素B1、甲钴铵。单独使用辅助药物,不在特殊疾病门诊范围。
②糖尿病皮肤病变局部换药,可使用一种(西药)抗微生物药。
4.化验检查项目:血糖、尿液分析、肾功能。
5.特别说明:糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况,其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。
(九)Ⅰ型糖尿病
1.认定标准:   
①有Ⅰ型糖尿病住院病史。提供既往住院病历复印件或门诊病历;
②三多一少症状,易发生酮症,任意时间/随机血糖11.0mmol/L;
③胰岛B细胞功能测定,胰岛素/C肽水平——分泌低下且曲线低平;
④胰岛自身抗体测定,IAA、IA-2、GAD抗体阳性。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:仅限使用胰岛素。
4.化验检查项目:血糖、尿液分析、肾功能。
(十)Ⅱ度以上心衰
1.认定标准:
①有长期基础心脏疾病病史;
②左心衰竭:有左室和(或)左房增大的影像学表现:彩超示LVEF<40%,左室内径>750,X线示心胸比>0.5,肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难,咳嗽,咳痰,咳血等症状;心界扩大,心脏杂音,肺底罗音等体征;
③右心衰竭:有右室和(或)右房增大的影像学表现;X线示肺动脉段凸出,纳差,腹胀,尿少,肝区疼痛等症状,心界扩大,心脏杂音,颈静脉充盈及搏动,肝颈静脉返流征阳性,肝脏肿大,下垂性凹陷性水肿,胸水、腹水,紫绀等体征;
④全心衰兼有上述二者的主要特征。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①(西药)强心药;
②(西药)利尿药;
③(西药)循环系统药物限两种以内;
④(西药)平喘药限一种;
⑤(中成药)祛瘀剂类限一种。
4.化验检查项目:心电图、心脏彩超、X线胸片(每三个月一次)、电解质(含Mg++)。
5.特别说明:急性心衰需住院治疗,不在此范围内;慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症,应及时住院治疗,以免延误病情;心脏的原发性疾病,无论症状轻重,凡达不到规定的心衰标准者,均不能纳人此范围;心脏支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰特殊疾病门诊待遇停止享受,如需同时享受,原Ⅱo以上心衰需重新认定。
(十一)慢性阻塞性肺疾病
1.认定标准:
①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者;
②有慢性支气管炎或肺气肿病史;
③FEV1/FVC<70% ,同时FEV1<80%预计值,常伴有慢性症状(咳嗽,咳痰,活动后呼吸困难);
④对少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%,需在除外其他疾病后,方可诊断为COPD。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:(西药)呼吸系统药物中的祛痰药物及平喘药物。
(十二)再生障碍性贫血
1.认定标准:
①范围:包括再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,骨髓纤维化症);
②有相应疾病住院病史;
③骨髓活检示造血组织减少非造血组织增加。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①(西药)抗贫血药;
②(西药)皮质激素及性激素类药;
③环孢素;
④骨髓增生性疾病,可使用西药抗肿瘤药物,主要使用羟基脲);
⑤中草药可作为辅助用药。
4.化验检查项目:血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。
5.特别说明:骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围,但由于临床表现类似,介于良恶性之间,且治疗主要使用肿瘤化疗药物,因此纳入特殊疾病管理。骨髓异常增生综合征,多发性骨髓瘤,各型白血病,属于恶性肿瘤,不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。
(十三)系统性红斑狼疮
1.认定标准:
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;
②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查;
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限:五年。
3.治疗用药范围:
①肾上腺皮质激素及性激素类药;
②(西药)免疫抑制剂;
③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;
④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;
⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。
(十四)强直性脊柱炎
1.认定标准:
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;
②骶髂关节CT或MRI;
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限:五年。
3.治疗用药范围:
①肾上腺皮质激素及性激素类药;
②(西药)免疫抑制剂;
③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;
④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;
⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。
(十五)系统性硬化症
1.认定标准:
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;
②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查;
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限:五年。
3.治疗用药范围:
①肾上腺皮质激素及性激素类药;
②(西药)免疫抑制剂;
③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;
④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;
⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。
(十六)多发性肌炎
1.认定标准:
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;
②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查,心肌酶谱,肌电图;
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①肾上腺皮质激素及性激素类药;
②(西药)免疫抑制剂;
③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;
④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;
⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。
(十七)类风湿关节炎
1.认定标准:
①相关病史及症状体征:提供既往风湿病专科住院病历复印件或门诊病历;
②相关检查:血清学抗体检测;
③按照现行国际或国内标准认定。按照下列分类标准,符合7项条件中的4项者可诊断为类风湿关节炎
1.              晨僵,持续至少1小时(≥6周)
2.              至少三个关节区关节炎(≥6周)
3.              手关节炎(≥6周)
4.              对称性关节炎(≥6周)
5.              皮下结节
6.              类风湿因子阳性
7.              手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①肾上腺皮质激素及性激素类药;
②(西药)免疫抑制剂;
③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;
④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;
⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。
(十八)原发性干燥综合征
1.认定标准:
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;
②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查;
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限:五年。
3.治疗用药范围:
①肾上腺皮质激素及性激素类药;
②(西药)免疫抑制剂;
③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;
④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;
⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。
(十九)眼底病激光治疗
1.认定标准:眼造影,有造影禁忌者由指定专家作眼底检查。
2.认定有效期:一个治疗周期。
3.治疗用药范围:激光光凝治疗。
(二十)动脉支架置入术后抗凝治疗
1.认定标准:相应的住院治疗病史(住院病历、出院证、医疗费报销结算单)。
2.认定有效期限:自出院之日起一年半。
3.治疗用药范围:
①(西药)抗血小板药,限两种;
②(西药)调血脂药,限一种;
③(西药)循环系统药物,限两种。
4.化验检查项目:凝血四项、心电图。
5.特别说明:支架置入术后抗凝治疗的期限为18个月,不存在复审的问题,超过期限即不再享受特殊门诊待遇。
(二十一)心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
1.认定标准:相应的住院治疗病史(住院病历、出院证、医疗费报销结算单)。
2.认定有效期限:长期。
3.治疗用药范围:
①(西药)抗凝血药物;
②(西药)抗血小板药,限两种;
③(西药)调血脂药,限一种;
④(西药)循环系统药物,限两种。
4、化验检查项目:凝血四项、心电图。
(二十二)肝硬化失代偿期
1.认定标准:
①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历;
②B超显示肝硬化存在,腹水存在;
③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等;
④门静脉高压,食道、腹壁静脉曲张,低蛋白血症等体征。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①(西药)肝病辅助治疗药物中的口服常释剂型;
②(西药)利尿药;
③(中成药)清肝解毒剂;
④(中成药)清肝胆湿热剂;
⑤中成药:鳖甲煎丸、大黄蜇虫丸、复方鳖甲软肝片;
⑥中草药;
⑦(西药)抗病毒药物:拉米夫定、替比夫定,存在下列情况时限用一种:①认定肝硬化失代偿前已经使用,仍需按疗程继续用药的病例;②转氨酶正常值2倍及HBV-DNA>104。
4.化验检查项目:肝功能(包括白蛋白)、B超、血细胞分析、电解质、甲胎蛋白。
5.特别说明:以往已认定的肝硬化抗病毒治疗在认定有效期内可按原标准继续使用,认定期满后不再审批,统一按每月600元支付。
(二十三)自身免疫性肝炎
1.认定标准:
①有以肝炎为主要诊断的三级医院或专科医院住院病史;
②有肝炎相关症状体征或反复肝功能异常(ALT,AST,GGT,TB中一项大于2倍正常值)超过六个月;
③AIH相关血清免疫学指标3项以上阳性(血清球蛋白或IgG超过正常值上限1.5倍、血清ANA、SMA、抗LKM-1、抗SLA/LP、LC1);
④肝穿刺活组织病理检查符合AIH特征;
⑤AIH诊断积分系统总积分大于15分。
需同时满足①+②和③~⑤中的两条。
2.认定有效期限:二年。
3.治疗用药范围:
①(西药)免疫抑制剂;
②(西药)肾上腺皮质激素类药;
③(西药)肝病辅助治疗药,熊去氧胆酸片;
④(中成药)清肝利胆剂;
⑤(西药)升白细胞药;
⑥钙剂和降钙素。
4.化验检查项目:血常规、肝功能、电解质(含Ca++)、血清免疫球蛋白、血沉、抗链“0”、尿液分析、腹部超声。
5.特别说明:一个疗程结束未愈或复发,需重新申请;治疗地点限定为三级医院和肝病专科医院;自身免疫性肝炎常和原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化同时存在,形成重叠综合征,诊断需专家组认定。
(二十四)白内障超声乳化加晶体植入治疗
1.认定标准:指定医疗机构及专家认定。
2.认定有效期限:一次性认定,当月治疗。
3.治疗用药范围:
①手术及人工晶体;
②专科范围内药物。
4.化验检查项目:专科范围。
(二十五)脑垂体瘤
包含泌乳素瘤。
1.认定标准:CT或MRI检查,激素水平测定;
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:溴隐亭,赛庚啶。
4.化验检查项目:相关激素水平测定。
(二十六)甲状腺功能减退
1.认定标准:T3,T4,TsH及相对应的病史资料。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:(西药)甲状腺激素类药。
4.化验检查项目:相关激素水平测定。
(二十七)肾病综合症
1.认定标准:
①大量蛋白尿(>3.5g/24小时);
②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);
③明显水肿;
④高脂血症。
上述前两项为必要条件。已经认定糖尿病合并症者,若申请认定肾脏疾病,需提供肾活检报告单。
2.认定有效期限:三年。
3.治疗用药范围:
①(西药)皮质激素类药;
②(西药)免疫抑制药;
③(西药)利尿药;
④(西药)循环系统药物,限两种以内
⑤(中成药)消肿利水类药;
⑥中草药。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24小时尿蛋白定量、肾脏B超。
5.特别说明:已认定糖尿病肾脏病变者,若再认定肾脏疾病,肾脏疾病统筹基金限额为职工医保160元/月,居民医保80元/月。
(二十八)慢性肾小球肾炎
1.认定标准:
①二级乙等以上医院或专科医院住院病史;
②具有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种或数种。
2.认定有效期限:三年。
3、治疗用药范围:
①(西药)皮质激素类药;
②(西药)免疫抑制药;
③(西药)利尿药;
④(西药)循环系统药物,限两种以内
⑤(中成药)消肿利水类药;
⑥中草药。
4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24小时尿蛋白定量、肾脏B超。
5.特别说明:已认定糖尿病肾脏病变者,若再认定肾脏疾病,肾脏疾病统筹基金限额为职工医保160元/月,居民医保80元/月。
(二十九)丙型肝炎活动期干扰素治疗
1.认定标准:
①仅限丙型肝炎活动期,单纯HCV-Ab阳性,不在特殊疾病门诊范围;
②丙肝病毒感染病史,丙肝病毒检测(HCV-Ab)阳性,丙肝病毒RNA定量检测。
2.认定有效期限:一个治疗周期(认定通过后,从住院期间使用干扰素开始计算,共48周)。
3.治疗用药范围:α-干扰素或聚乙二醇α-2a干扰素。
4.化验检查项目:肝功能、丙肝病毒RNA。
5.特别说明:
①α-干扰素隔日一次,聚乙二醇α-2a干扰素每周一支,包括门诊、住院期间使用共48周时间。
②认定通过后,使用聚乙二醇α-2a干扰素,首次审批24周,24周后复查,治疗无效者不再审批。
③医保未支付费用的普通干扰素治疗无效病人,可以使用聚乙二醇干扰素一个疗程。医保未支付费用但已使用聚乙二醇干扰素一个疗程的病人,医保不再审批支付其治疗费用。无论医保支付何种干扰素费用,均为一次性支付,即医保已经支付的普通干扰素治疗无效病人,不再支付聚乙二醇干扰素的治疗费用。
④普通干扰素和聚乙二醇干扰素可以在专家的建议下互换,但总疗程累加计算。
⑤审批治疗地点必须在指定的定点医院范围内选择。
⑥符合条件的参保人员只享受一次统筹基金支付费用的待遇,疗程结束后无论当期或近期效果如何,统筹基金均不再承担后续治疗费用。
(三十)高血压病Ⅲ期
1.认定标准:
①前提:符合原发性高血压病诊断标准SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg,有高血压合并心、脑、肾、血管并发症住院病史;
②符合高血压Ⅲ期诊断标准。
2.认定有效期:二年
3.治疗用药范围:
①(西药)利尿剂;
②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),两者任选一种;
③B-受体阻滞剂;
④钙通道阻滞剂。
(三十一)帕金森综合症
1.认定标准:
①相关病史:提供神经内科住院或门诊病历;
②相关辅助检查:头颅CT、MRI等;
③按照现行国际或国内诊断标准确认。
2.认定有效期限:
①hoehn-Yahr Ⅰ—Ⅱ期:一次认定,有效期2年;
②hoehn-Yahr Ⅲ—Ⅴ期:一次认定,长期有效。
3.治疗用药范围:(西药)抗帕金森病药物。
(三十二)血友病
1.认定标准:依据临床表现和实验室检查,限中、重型血友病。
2.认定有效期:长期。
3.治疗用药范围:冻干人凝血因子Ⅷ。
4.特别说明:轻型和亚临床型血友病患者不在特殊疾病门诊范围,如因手术或外伤出血,需要住院治疗。
(三十三)门诊进行的康复治疗
1.认定标准:
(1)成人患下列疾病,发病在6个月以内的康复治疗:
①中枢神经损害,如颅脑损伤、脑梗死和脑出血后康复,脊柱损伤后康复;
②有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复;
③大关节(主要指肩、髋、膝关节)骨折后康复;
(2)儿童脑瘫,发病在5年以内的康复治疗。
2.治疗期限:成人康复治疗90天(含住院期间的康复);儿童脑瘫康复治疗5年(含住院期间的康复)。
3.治疗范围:按照《洛阳市人力资源和社会保障局关于印发洛阳市社会医疗保险康复治疗管理办法(试行)的通知》(洛人社〔2011〕124号)文件规定执行,门诊康复治疗,统筹基金只支付康复治疗项目,不支付药品费用。
(三十四)小儿手足口病
限居民医疗保险。
1.报销需提供的资料:
诊断证明原件及复印件、门诊病历、相关化验报告单和费用明细。
2.报销范围:与检查治疗有关的检查费、治疗费和药品费。
3.报销比例:甲类80%,乙类70%。
(三十五)门诊抢救死亡的医疗费用
1.报销需提供的资料:
门诊抢救死亡提供死亡证明原件及复印件、门诊病历和费用明细(48小时内)。
2.报销为一次性。
3.报销范围:与抢救有关的检查、治疗、用药。
三、调整后需集中认定的病种
糖尿病并发症、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ度以上心衰、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。
四、本通知适用于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险,自2012年9月1日起执行。

附件:特殊疾病门诊病种代码及统筹限额






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发表于 2012-8-15 06:56 | 显示全部楼层
关于调整和新增部分诊疗项目及除外内容
医疗保险支付范围的通知

洛社险〔2012〕33号

各县(市)社会保险中心,各定点医疗机构:
为进一步降低参保患者的医疗费负担,支持定点医疗机构发展,根据河南省发展改革委员会、河南省卫生厅《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》(豫发改收费〔2010〕230号)、《河南省发展改革委员会、河南省卫生厅关于规范和新增部分医疗服务项目价格的通知》(豫发改收费〔2011〕2377号)和原劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)等文件精神,结合我市医疗保险基金收支情况、医疗机构医疗服务新技术新方法和医疗机构项目开展情况,在认真调研的基础上,决定调整和新增部分诊疗项目及除外内容医疗保险支付范围。现就有关问题通知如下,请遵照执行。
一、调整和新增的医疗保险支付项目及除外内容详见附件。
二、诊疗项目的医疗服务价格按照物价部门的有关规定确定,各医疗机构可适当下浮。
三、医用材料(除外内容)的价格,医疗机构按照国家、省和洛阳市集中招标的价格执行,医疗保险不再区分进口和国产。医疗机构应尽可能使用价格较低的材料,如价格超过国产材料最低中标价的150%,医疗保险按最低中标价的150%支付,高出部分按自费对待,但需提前向患者或其家属说明,征得同意并签字。
四、乡级收费标准的医疗机构,其收费价格在县级价格的基础上下浮5%。
五、本通知自2012年8月1日起执行。请各县(市)社会保险中心和各定点医疗机构及时对诊疗项目数据库进行维护。执行中有什么问题,请及时反馈市社会保险事业管理局。
附件:
1.调整和新增的诊疗项目及除外内容价格项目表
2.关于诊疗项目编码的说明



                                          洛阳市社会保险事业管理局
                                            二〇一二年七月十八日



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发表于 2012-9-6 22:58 | 显示全部楼层
8月1日起洛阳市2013年度城镇居民医保开始参保缴费
核心提示:8月1日起至11月30日,我市2013年度城镇居民医保开始参保缴费。其中,个人缴费标准维持不变,但各项待遇有所提高。
洛阳市第二商业医院         http://www.lydjg.com/
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发表于 2012-9-6 22:59 | 显示全部楼层
记者7月30日从市社会保险事业管理局了解到,8月1日起至11月30日,我市2013年度城镇居民医保开始参保缴费。其中,个人缴费标准维持不变,但各项待遇有所提高。
      个人缴费标准不变

  2013年度,我市城镇居民基本医疗保险的缴费标准维持不变。一般居民每人每年120元,优抚对象和低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年60元,各类学校学生及18周岁以下未成年人每人每年30元,被征地农民每人每年30元,低保、重度残疾人员个人不缴费,其个人缴费部分由财政负担。
  城镇居民大额补充医疗保险的缴费标准为:一般居民及低保人员、优抚对象、重度残疾成年人和低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年30元,各类学校学生及18周岁以下未成年人每人每年10元,被征地农民每人每年10元。
  洛阳银行已开通城镇居民医疗保险缴费系统。城市区一般居民、学龄前儿童首次参保,请携带户口簿(或居民身份证)原件及复印件,到户籍所在地的社区,办理参保登记手续;5个工作日之后,请携带户口簿或居民身份证到就近的洛阳银行网点缴费;缴费次日起,请携带缴费凭证和医保卡费7元,到户籍所在地的区社会保险中心办理医保卡。
  续保的居民,请携带居民身份证或居民医保卡,直接到就近的洛阳银行网点缴费。另外,低保人员由县(市)区民政部门负责参保,重度残疾人员由残联部门负责参保。低保人员和重度残疾人员参加大额补充医疗保险的,请携带居民身份证或居民医保卡,直接到就近的洛阳银行网点缴费。各类学校学生由学校负责统一组织参保缴费,各县(市)按原缴费办法办理参保续保手续。
      参保满5年,报销比例提高5个百分点
  根据我市城镇居民医疗保险政策相关规定,参保人员在我市三级医院、二级医院、一级医院的住院报销比例分别为60%、70%、80%。同时,政策还规定,参保居民连续缴费每满5年,医保基金报销比例提高5个百分点,累计不超过10个百分点。
  我市自2007年启动城镇居民医疗保险,至今连续参保满5年的参保居民已不在少数。按照以上规定,这些参保居民在三级、二级、一级医院的住院报销比例将分别达到65%、75%、85%。
      特殊疾病门诊病种范围扩大至35种
  当参保居民患有规定范围内的疾病,需长期或定期在门诊进行治疗的,可申请特殊疾病门诊。自今年9月1日起,我市城镇居民医疗保险的特殊疾病门诊由原来的18种增加至35种。
  其中,慢性肾功能衰竭的透析,恶性肿瘤的放疗、化疗,结核病化疗,器官移植抗排异,血友病,丙肝干扰素治疗(48周),门诊进行的康复治疗(按规定疗程),小儿手足口病(甲类按80%、乙类按70%比例报销),门诊抢救死亡的医疗费用等特殊疾病门诊病种,符合统筹基金支付范围的医疗费按60%的比例报销。
  下列特殊疾病门诊病种,符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销:1.慢性肾衰非透析治疗(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病(300元/月);2.精神分裂症(100元/月)、抑郁症(100元/月)、重症难治性强迫症(160元/月);3.糖尿病并发症(指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变)(160元/月);4.Ⅱ度以上心衰(120元/月);5.再生障碍性贫血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月);6.系统性红斑狼疮(240元/月)、强直性脊柱炎(240元/月)、系统性硬化症(240元/月)、多发性肌炎(240元/月)、类风湿关节炎(120元/月)、原发干燥综合征(120元/月);7.眼底出血激光治疗(85元/次×次数);8.动脉支架术后抗凝(200元/月)、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗(80元/月);9.肝硬化失代偿(300元/月);10.白内障超声乳化(790元/单眼);11.脑垂体瘤(100元/月)、甲状腺功能减退(80元/月);12.慢性肾小球肾炎(160元/月)、肾病综合征(160元/月);肾脏疾病+糖尿病并发症(240元/月);13.Ⅰ型糖尿病(160元/月);14.慢性阻塞性肺疾病(120元/月);15.自身免疫性肝炎(300元/月);16.高血压病Ⅲ期(80元/月);17.帕金森综合征(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
      普通门诊就医实现“一卡通”
  根据我市城镇居民医保相关规定,参保人员除了可享受住院报销待遇外,在社区卫生服务机构的普通门诊治疗费也可在规定范围内报销。在一个医疗保险年度内,普通门诊不设起付线,进入统筹基金支付范围内的医疗费用按50%的比例报销,统筹基金年度最高支付限额为300元。
  我市调整初、高中学校普通门诊统筹管理办法。初、高中学校参保学生的普通门诊工作不再由学校统一管理,按照就近就医的原则,由学校属地的基层医疗机构负责管理。
  另外,参保居民和学生在区域内的卫生服务中心(站)门诊就医将实现“一卡通”。参保居民和学生门诊就医时,可自主选择在本人定点的卫生服务中心或中心辖设的卫生服务站就医,结算时只需缴纳应由个人负担的医疗费用,其余部分由门诊统筹基金负担。
  提醒市民注意的是,凡未经本人定点的卫生服务中心审批转诊,在其他医疗机构发生的门诊医疗费用,除急诊外,一律不予报销。高中(含高中)以下学校参保学生在家庭所在地的医疗机构门诊就医,凭发票、检查检验报告单、处方等票据资料,经学校出具证明,到定点的卫生服务中心审核报销门诊医疗费。
      本次缴费自明年1月1日起享受待遇
  市社会保险事业管理局工作人员提醒市民,本次参保的居民自明年1月1日起开始享受医疗保险待遇,参保大学生享受医疗保险待遇时间为2012年9月1日至2013年8月31日,请广大居民在缴费期内抓紧办理参保缴费手续。凡不在规定时间内参保缴费的,将不能享受明年全年的各项医疗保险待遇。
  如有政策疑问可拨打劳动保障咨询服务中心热线12333,洛阳市社会保险事业管理局电话0379-63221792,中国人寿保险洛阳分公司健康保险部电话0379-63341259。同时,您还可到唐宫中路40号市社会保险事业管理局二楼服务大厅35号窗口或者涧东路30号中国人寿保险洛阳分公司一楼服务大厅以及各县(市)区社会保险中心现场咨询。(记者李迎博通讯员范广卿)
  
    文章来源:洛阳网-洛阳日报
洛阳市第二商业医院         http://www.lydjg.com/
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